Главному врачу МБУЗ «_______________	
__________________________________»	
___________________________________	
от__________________________________	
паспорт: серия________№_____________	
выдан______________________________	
___________________________________	
законного представителя	
несовершеннолетн(его/ей)	
___________________________________	
свидетельство о рождении/паспорт	
серия_________№___________________	
проживающего: _____________________	
___________________________________	

Заявление	
Прошу предоставить мне одноразовый код для доступа к регистрации на интернет-сервисе «Сайт пациента».

Дата:_______________      _____________________ (Ф.И.О.)
(подпись)